Klage gegen sachlich-rechnerische Richtigstellung erfolgreich

Eine sachlich-rechnerische Honorarberichtung allein wegen nicht ordnungsgemäßer Dokumentation kommt nur in Betracht, wenn im Leistungstatbestand des EBM oder in vorangestellten allgemeinen Bestimmungen hierzu das Erfordernis der Dokumentation normiert ist. Ein Verstoß gegen die allgemeine Dokumentationspflicht des § 57 Abs. 1 BMV-Ä ist nicht ausreichend. Aus einer fehlenden bzw. unzureichenden Dokumentation kann nicht auf die Nichterfüllung des Leistungsinhalts geschlossen werden, sofern nicht begründete Zweifel an der vollständigen Leistungserbringung vorliegen.

Gegen einen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Facharzt für Allgemeinmedizin wurde ein Prüfverfahren wegen Überschreitungen im Quartalsprofil sowie überdurchschnittlich häufiger Abrechnungen der GOP 01411 (Dringender Besuch), 01412 (Dringender Besuch/dringende Visite auf der Belegstation) und 01415 (Dringender Patientinnen-/Patientenbesuch in beschützenden Wohnheimen bzw. Einrichtungen bzw. Pflege- oder Altenheimen mit Pflegepersonal) im Vergleich zur verfeinerten Fachgruppe eingeleitet. Als auffällig wurde zudem die häufige Abrechnung dieser Ziffern bei einzelnen Patientinnen und Patienten beanstandet.

Der betroffene Arzt verwies auf seine Qualifikation als Palliativmediziner mit hochbetagten, multimorbiden und überdurchschnittlich palliativen Patientinnen und Patienten. Er habe Haus- und Heimbesuche in angemessenem Umfang durchgeführt; die Abrechnung sei plausibel. Seine Klage gegen die Honorar-Rückerstattung in Höhe von rund 7.000 € hatte Erfolg. Das Gericht sah keinen Nachweis einer grob fahrlässigen Falschabrechnung gegeben.

Quelle: Sozialgericht Hannover, Urteil vom 14.12.2022 – S 24 KA 208/19