Private Krankenversicherung - Zur Beweislast der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung MB/KK

Das Ladngericht Düsseldorf hat sich ausführlich mit der Frage befasst, wer im privaten Krankenversicherungsverhältnis die Beweislast für die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung bzw. einzelner Behandlungsmaßnahmen i.S.v. § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK trägt.

Ein privat krankenversicherter Patient forderte die Erstattung der Kosten seiner kieferorthopädischen Behandlung Mittels Invisalignschienen. Der von der PKV beauftragte Gutachter sah eine medizinische Notwendigkeit nur für den dritten Quadranten. Die Versicherung zahlte dem Versicherten die anerkannten Rechnungspositionen sowie 13 Schienen statt der erhaltenen 80 Schienen. Die Versicherung behauptete eine Übermaßbehandlung.

Das Berufungsgericht entschied, dass es zunächst dem Versicherungsnehmer obliegt, die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung zu beweisen. Dass dann aber einzelne Behandlungsmaßnahmen bzw. Schritte nicht medizinisch notwendig seien, müsse der Versicherer beweisen. Dabei sei der Versicherer berechtigt, den einzelnen Behandlungsvorgang, also die einzelnen Maßnahmen der Leistungserbringung sowie Art und Maß der Behandlung zu überprüfen. Eine Übermaßbehandlung konnte das Gericht nach der Beweisaufnahme nicht feststellen.

Quelle: LG Düsseldorf, Urteil vom 26.04.2018, Az.: 9 S 31/14