PKV muss Kosten für eine OCT-Untersuchung gemäß 406 GOÄ analog erstatten

Der Kläger, unterstützt durch den Berufsverband der Augenärzte Deutschlands (BVA) erhob gegen seine private Krankenversicherung (PKV) Klage auf Erstattung von 17,49 €. Hintergrund war, dass die PKV für die OCT-Untersuchung mit Farbcodierung zwar die Ziffer 424 GOÄ erstattete, die Erstattung der Ziffer 406 GOÄ analog jedoch ablehnte.

Unmittelbar nach Klageerhebung zahlte die PKV den Betrag an den Kläger und teilte mit, sie habe sich einzig und allein aufgrund der Geringfügigkeit des Betrages dazu entschlossen, die geltend gemachte Forderung dem Grunde nach auszugleichen. Der Kläger stellte seine Zahlungsklage in eine Feststellungsklage um. Es entbrannte nun ein reger Schriftwechsel über die Frage der Zulässigkeit der Klage.

Die PKV argumentierte, die Abrechnung einzelner Leistungsziffern hänge vom konkreten Behandlungsverlauf ab und dieser kann im Vorfeld nicht verbindlich geklärt werden. Dem hat der Kläger erwidert, dass das Krankheitsbild von ihm einer regelmäßigen laufenden Kontrolle mittels OCT-Untersuchung bedürfe und das Feststellungsinteresse daher nicht auf eine eventuell mögliche, sondern eine ärztlich für notwendig erachtete, mehrmals pro Jahr bevorstehende Behandlung gerichtet sei. In der mündlichen Verhandlung gab das Gericht zu erkennen, dem Argument des Klägers folgen zu wollen. Aufgrund der rechtlichen Hinweise des Gerichts erkannte die PKV die Klage an.

Quelle: AG Wiesbaden, Anerkenntnisurteil vom 25.04.2019, Az. 91 C3925/18